I denne artikel gennemgåes behandlingen af brystkræft. Læs først artiklen om brystkræft, hvor du blandt andet kan læse om hvorfor sygdommen opstår, hvordan diagnosen stilles og hvor hyppig sygdommen er.

Kan man fjerne en knude i brystet for at finde ud af om det er kræft?

En knude i brystet skal bortopereres, hvis der er usikkerhed om knudens natur. Operation bør ikke udsættes unødigt. Det er vigtigt, finde ud af om det er kræft så hurtigt som muligt. Hvis den såkaldte triple-test ikke med sikkerhed kan afklare, om en knude i brystet er godartet eller ondartet (kræft), skal knuden bortopereres, for at spørgsmålet kan besvares. En knude skal også fjernes, hvis det er kvindens ønske, selvom man ikke har mistanke om, at knuden er ondartet.

Behandling af brystkræft

Langt de fleste tilfælde af brystkræft diagnosticeres ved de symptomer som er nævnt i artiklen om brystkræft. Kun omkring 10% opdages som en ikke-følelig knude ved røntgenundersøgelse af brystet (mammografi).

I de dele af landet, hvor kvinder får tilbudt mammografiscreening for brystkræft, vil andelen af kvinder med små, ikke-følelige kræftknuder være langt hyppigere.

Behandling med operation

Reglen er, at der opereres, hvis der ikke påvises fjernmetastaser, og hvis kræftknuden ikke er vokset ind i brystvæggen.

• Cirka 80-90% af kvinder med brystkræft er egnet til operation
  
  
• Hos 10-20% er sygdommen på diagnosetidspunktet for fremskreden til operation
  
  
• Patienter med fremskreden sygdom henvises primært til den medicinske kræftafdeling (onkologisk afdeling) for at modtage behandling med medicin og stråleterapi.
  
  

Hvilke former for operation anvendes mod brystkræft?

Mastektomi:

Den kirurgiske behandling er den behandling man vælger i de tilfælde, der er egnet til operation. Hovedparten af kvinder med brystkræft bliver her i landet amputeret, idet hele brystet fjernes. Det kaldes mastektomi. Desuden bortopereres der lymfekirtler fra armhulen for at vurdere, om der er sket spredning af sygdommen og for at gøre operationen så komplet som muligt, så der ikke efterlades kræftceller

Brystbevarende behandling:

Cirka 20-25% af kvinder med brystkræft får stillet diagnosen så tidligt, at det er muligt at foretage en brystbevarende operation. Ved en brystbevarende operation fjernes kun selve kræftknuden og lidt omkringliggende normalt brystvæv. Også ved den brystbevarende operation udtages lymfekirtler fra armhulen. Efter operation er det nødvendigt at strålebehandle brystet for at nedsætte risikoen for tilbagefald af sygdommen i det opererede bryst. I områder, hvor der tilbydes mammografiscreening, er andelen af patienter, der kan tilbydes brystbevarende operation, større end i områder uden screeningstilbud, idet kræftknuderne er mindre i screeningsområderne.

Brystrekonstruktion:

Visse større kirurgiske afdelinger kan tilbyde udvalgte patienter genopbygning af brystet straks efter brystfjernelse, såkaldt primær rekonstruktion. Især for yngre patienter er amputation af brystet en betydelig psykisk belastning. Genopbygning af brystet tilbydes kun til særligt motiverede patienter. Behandlingen kan kun foregå på afdelinger, hvor der findes et tværfagligt samarbejde mellem de kirurger, som varetager brystkirurgien og plastikkirurgerne. Ved at få udført primær rekonstruktion undgår patienterne, at skulle vente op til et år eller endnu længere på at få udført genopbygning af brystet, såkaldt sekundær rekonstruktion.

Sentinel node (skildvagtslymfekirtlen)- en ny metode til at påvise spredning af kræften til lymfekirtlerne

Som nævnt ovenfor fjernes der altid lymfeknuder fra armhulen for at undersøge, om der er sket spredning uden for selve brystet. Det er vigtigt at vide, om kræften har spredt sig. Hvis det er tilfældet, skal der altid gives et tilbud om efterbehandling i form af kemoterapi, antiøstrogenbehandling eller stråleterapi. Som forholdene er aktuelt her i landet, bortopereres der rent rutinemæssigt lymfekirtler i armhulen hos alle patienter med såkaldt invasiv brystkræft. Dette gøres, for at undersøge hvor meget kræften har spredt sig. Der udtages mindst 10 lymfekirtler, i reglen dog omkring 15.

Det er indlysende, at operationen i armhulen er unødvendig hos de patienter, der ikke har spredning til lymfekirtlerne. Det ville derfor være en fordel, hvis der fandtes en metode, der med sikkerhed kunne sige, om der var sket en spredning af kræften til lymfekirtlerne eller ej. Hvis man på forhånd kendte svaret, ville en betydelig procentdel af patienterne kunne undgå den generende operation for lymfekirtler. Cirka 50% af brystkræftpatienter her i landet har ikke spredning til lymfekirtlerne. Denne gruppe kunne derfor i teorien undgå den omfattende operation af armhulen.

Inden for de seneste år er der udviklet en metode, der kan skelne mellem de patienter, der har spredning til lymfekirtler eller ej. Denne metode kaldes "sentinel node" eller på dansk: "skildvagtslymfekirtlen". Det er et nyt kirurgisk indgreb til bestemmelse af armhulens status, hvor man kan finde ud af, om der er spredning til lymfekirtler eller ej. Metoden bygger på den antagelse, at der findes én lymfekirtel i armhulen, som er den første kirtel i kæden, der modtager lymfe fra kræftknuden i brystet. Man mener derfor, at "skildvagtlymfekirtlen" er den første kirtel, der angribes ved spredning af kræftceller. Hvis man kan finde denne lymfekirtel og undersøge den mikroskopisk for kræftceller, kunne man også nøjes med at operere armhulen for lymfekirtler hos de patienter, der viser spredning til selve "skildvagtslymfekirtlen". Patienter hvor skildvagtlymfekirtlen ikke er angrebet, kan undgå videre operation i armhulen.

Hvordan findes Skildvagtlymfekirtlen?

I dag kan skildvagtslymfekirtlen findes ved at anvende et bestemt blåt farvestof eller et radioaktivt sporstof, der sprøjtes ind omkring kræftknuden i brystet. I reglen benyttes begge metoder i en kombination. Man kan så inden operationen følge sporene til skildvagtlymfeknuden ved at følge det radioaktive sporstof. Men det er også muligt at følge farven ved en håndført "probe". Det er en slags geigertæller, der kan påvise det sted i armhulen, hvor den radioaktive lymfekirtel er placeret. Man kan så udføre en mindre operation (biopsi), hvor man gennem et lille hudsnit går ind i den nederste del af armhulen og fjerner skildvagtslymfekirtlen, der enten er blå (farvemetoden) eller radioaktiv (radioaktivt sporstof-metoden). Ved en kombination af de to metoder benyttes både farven og radioaktiviteten til at finde lymfekirtlen. Denne kombinationsmetode giver den højeste grad af succes.

Skildvagtslymfekirtlen sendes derpå til mikroskopisk undersøgelse (frysensnitsundersøgelse). Hvis der er fundet kræftceller i lymfekirtlen, foretages en udrømning af lymfekirtlerne i armhulen efter den sædvanlige rutine. Det sker for at undgå at efterlade andre lymfekirtler med kræftspredning. Hvis der ikke findes spredning ved frysesnitundersøgelsen, foretages der ikke yderligere operation i armhulen. Det kan dog ske, at frysesnitundersøgelsen overser spredning af kræftceller til sentinel node lymfekirtlen. Spredningen opdages så ved den endelige mikroskopiske undersøgelse. Herefter opereres armhulen så i en senere seance.

Hvornår kan sentinel node-metoden anvendes?

Sentinel node-metoden er indført på de større brystkirurgiske afdelinger her i landet. Patienter til metoden udvælges efter følgende principper i de afdelinger, hvor metoden i dag benyttes rutinemæssigt:

• Kræftknuden er mindre end 4 cm (oftest under 2cm)
  
  
• Der må ikke være følelige lymfekirtler i armhulen
  
  
• Metoden kan ikke anvendes hos gravide eller patienter, der ammer
  
  

Risikogrupper

Patienter med brystkræft inddeles i risikogrupper, afhængig af hvor stor sandsynligheden er for at man i efterforløbet får tilbagefald af kræften (recidiv). Tilbagefald kan vise sig som knuder, der hvor man er blevet opereret eller som spredning af kræften til andre dele af kroppen (fjernmetastaser). Inddelingen i risikogrupper er baseret på det man kalder "prognostiske faktorer". Det drejer sig om:

• Kræftknudens størrelse, der måles i diameter i millimeter.
  
  
• Spredning af kræften til armhulens lymfekirtler
  
  
• Hvor aggressivt kræftknuden vokser (malignitetsgrad)
  
  
• Kræftknudens indhold af visse æggehvidestoffer til binding af eksempelvis hormonet østrogen.
  
  

Der inddeles i lavrisiko-grupper og høj-risikogrupper:


Lavrisiko:


• Kræftknuden er 20 mm eller mindre i diameter
  
  
• Der er ingen spredning til armhulens lymfekirtler
  
  
• Malignitetsgrad 1, som er den laveste grad af aggressivitet.
  
  
• Hvis kræftcellerne kan binde hormonet østrogen (østrogenreceptor positiv)
  
  


Højrisiko:

Det er alle øvrige patienter, der ikke opfylder kravene til lavrisiko-gruppen. I Danmark tilhører kun cirka 20% af brystkræftpatienter lavrisiko-gruppen, mens resten er højrisiko-patienter. De skal tilbydes yderligere behandling efter operation i form af stråleterapi og/eller medicin. Kvinder yngre end 35 år tilhører højrisikogruppen uafhængigt af øvrige fund

Behandling med stråleterapi

Alle patienter der får en brystbevarende operation, skal efterfølgende tilbydes bestråling af brystet for at nedsætte risikoen for tilbagefald i det opererede bryst. Hvis der er spredning af kræftceller til lymfekirtler eller svulster større end 50 millimeter, skal der efterfølgende gives strålebehandling af operationsfeltet og de nærliggende lymfekirtler. Hvis der ved operationen er fjernet mindst 10 lymfekirtler, og der ikke er mistanke om efterladte angrebne lymfekirtler i armhulen, skal armhulen ikke inddrages i strålefeltet. Hvis der gives bestråling af armhulen, som også er opereret, øges risikoen for "tyk arm" (lymfødem). Det er derfor vigtigt, at operationen bliver udført rigtigt.

Hvis der ved brystamputation (mastektomi) er sket gennemvækst af brystets bundflade med kræftspredning ned i underliggende muskler, skal der gives bestråling af operationsfeltet, hvilket svarer til brystkassens væg (thoraxvæggen).

Behandling med medicin

Alle høj-risiko patienter tilbydes efterbehandling med kemoterapi eller antiøstrogenterapi. Har man brystkræft, behandles man efter et program der er ens på landsplan og følger anbefalinger fra "DBCG" (Den Danske Brystkræftgruppe). Hvilken behandlingsprogram man skal følge afhænger af følgende faktorer:

• Alder
  
  
• Risikofaktorer (prædiktive og prognostiske faktorer)
  
  
• Det enkelte lægemiddels effekt overfor den type brystkræft det drejer sig om